Приложение 4

1 22 1 Дата поступления

i

Входящий №

1 21 1 № гос. регистрации

Приоритет

ГбП мкпо

ЗАЯВЛЕНИЕ В Комитет

о выдаче патента Российской Федерации по патент
„ _ 121858 Москва
на промышленный образец

Представляя указанные ниже документы, прошу (просим)
выдать патент Российской Федерации

[ 71 1 Заявитель(и):

Российской Федерации
ам и товарным знакам
, Бережковская наб.,30, к.1
НИИГПЭ

Код организации по
ОКПО, для иностран¬
ных заявителей —код
страны по стандарту
ВОИС СТ.З (если он
установлен)

(указывается полное имя или наименование заявителя(ей) или его(их)
местожительство или местонахождение. Данные о местожительстве авторов-
заявителей приводятся в графе с кодом 97)

1 1 Прошу (просим) установить приоритет промышленного образца по дате:

1 1 подачи первой(ых) заявки(ок) в стране участнице Парижской конвенции
(п.2 стЛ9 Закона).

1 1 поступления более ранней заявки в Патентное ведомство в соответствии
с п.4 ст. 19 Закона.

[ 1 поступления первоначальной заявки в Патентное ведомство в соответствии
с п.5 ст. 19 Закона.

1 1 поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п.З ст. 19 Закона)

(заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата поступления заявки в

Патентное ведомство)

і № первой, более ранней,
первоначальной заявки

1 Дата испрашивае¬
мого приоритета

1 33 ІКод страны подачи по СТ.З
(при испрашивании
конвекционного приоритета)

1

2

3

1 54 1 Название промышленного образца

1 98 1 Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
Телефон: Телекс: Факс

1 74П Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер)
Телефон: Телекс: Факс

Перечень прилагаемых документов

кол-во л.
в 1 экз.

кол-во

экз.

Основание для
возникновения права
на патент (без
предоставления
документа):

1 j заявитель является
работодателем и
соблюдены условия
п.З СТ.8 Закона

1—i переуступка права
работодателем
иному лицу

1—j переуступка права
автором или его
правоприемником
иному лицу
1—i право наследования

1—i описание промышленного образца с совокуп-
— ностью существенных признаков (кол-во вариан¬
тов )

комплект фотографий изделия (макета, рисунка)

1 1 чертеж(и) общего вида изделия

1 1 эргономическая схема

1 ] конфекционная карта

1 1 документ об уплате пошлины за подачу заявки и
проведение экспертизы по образцу

документ, подтверждающий наличие оснований для:
1 1 освобождения от уплаты пошлины
I уменьшения размера пошлины

1—1 копия(и) первой(ых) заявки(ок)

(пои испрашивании конвекционного приоритета)

1 1 перевод заявки на русский язык

J—] доверенность, удостоверяющая полномочия
патентного поверенного

1 1 другой документ (указать)

НТ\ Автор(ы)

[_9 7 J Адрес местожи¬
тельства (для иностран¬
цев - код страны по
стандарту ВОИС СТ.З.
если он установлен

Подпись(и) авто-
ра(ов) переуступив-
шего(их) заявителю
право на получение
патента

Я (мы)

прошу(просим) не упоминать меня(нас)как автора(ов) при публикации сведений о
выдаче патентов

Подпись(и) автора(ов)

Правоприемник автора, переуступивший заявителю право на получение патента (полное имя или
наименование, местожительство или местонахождение, подпись, дата)

Подпись:

Подпись(и) заявителя(ей), или патентного поверенного: дата подписи(ей)

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)